Заполните анкету суррогатной матери

Пожалуйста, заполните все поля максимально подробно. Информация строго конфиденциальна и используется только для подбора программы.

Все поля обязательны для заполнения

Личные данные

Ф.И.О. *

Дата рождения *

Место рождения *

Национальность

Гражданство *

Паспортные данные *

Адрес регистрации (прописки) *

Адрес фактического проживания

Жилищные условия *

Контактные телефоны *

Образование и работа

Образование

Профессия / специальность

Место работы, должность, график

Ежемесячный доход

Семейное положение

Семейное положение *

Согласие мужа / партнёра

Имя мужа / партнёра

Место работы мужа / партнёра

Данные о детях

#	Имя	Пол	Дата рождения	Перенесённые заболевания	Наследственные болезни	Вес при рождении
1
2
3

Акушерский анамнез

Аборты (дата, срок прерывания)

Группа крови и резус-фактор *

Дата последней менструации

Состояние здоровья

Аллергии

Перенесённые заболевания (осложнения)

Соматические заболевания (сердце, лёгкие, печень)

Онкологические заболевания

Венерические заболевания

Гинекологические заболевания

Туберкулёз

Психические заболевания

Наркологические заболевания

Наследственные заболевания

Вредные привычки

Внешние данные

Рост, см *

Вес, кг *

Цвет глаз

Цвет волос

Логистика

Стоимость проезда до Москвы

Время в пути до Москвы

Место пребывания во время беременности

Данные строго конфиденциальны и не передаются третьим лицам

Анкета для сурогатных мам

Заполните анкету суррогатной матери